根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）规定，经乌鲁木齐县人民政府授权，由县应急管理局牵头，会同市南山景区管委会、县文旅局、县公安局、县纪委监委、县总工会、板房沟镇人民政府等相关单位人员成立了乌鲁木齐县板房沟镇新疆金正北方建设工程有限公司天鹅湖餐饮点屋面翻新工程“11·4”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请县检察院及相关技术专家参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、调阅资料、调查询问等方式，查明了事故经过。事故调查组通过召开专题会议讨论研究，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施。

经事故调查组调查认定，乌鲁木齐县板房沟镇新疆金正北方建设工程有限公司天鹅湖餐饮点屋面翻新工程“11·4”事故是一起一般生产安全责任事故，事故的发生系施工单位安全生产主体责任不落实、现场安全管理混乱、作业人员违章作业、项目承发包管理不规范等多重因素导致。现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

施工单位：新疆金正北方建设工程有限公司；统一社会信用代码：91********37H；注册时间：2009-06-30；法定代表人、总经理、董事长、实际控制人：张*岐；类型：有限责任公司（自然人独资）地址：新疆乌鲁木齐市乌鲁木齐县板房沟乡灯草沟村*******108、109号；经营范围包括房屋建筑工程、建筑装饰装修工程、市政工程、城市道路照明工程、钢结构工程、水利水电工程、公路工程、机电设备安装工程施工；机械设备维修；商品混凝土的销售；销售：建材；机械设备租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）新疆金正北方建设工程有限公司对外投资1家公司，（对乌鲁木齐天山大峡谷景区管理集团有限公司持股比例：66.41237%）。

（二）事故发生单位安全管理情况

新疆金正北方建设工程有限公司制定了《新疆金正北方有限公司岩棉复合板拆除专项安全方案》，对关键作业“高处作业”提出安全要求，但未对高处作业人员特种作业证持证上岗进行规定；制定了《新疆金正北方有限公司全方位岗位安全操作规程》；组织了员工进行安全教育培训；制定并实施了《新疆金正北方有限公司安全生产事故应急预案》。

（三）合同签订情况

乌鲁木齐天山大峡谷景区管理集团有限公司与乌鲁木齐峡牧原乡村旅游农民专业合作社签订了《天山大峡谷景区牧民人家承包经营协议书》。双方约定：承包经营期限：2025年5月1日--2026年4月30日，乌鲁木齐天山大峡谷景区管理集团有限公司负责天山大峡谷景区牧民人家的前期设施设备的投入和建设，乌鲁木齐峡牧原乡村旅游农民专业合作社负责牧民人家的承包经营。

新疆金正北方建设工程有限公司作为项目实施单位，在招录临时作业人员热**江·卡*沙（死者）及其他现场临时施工人员时，未依法与作业人员签订书面劳动合同，无任何用工书面协议、用工登记记录，未建立正式的用工档案，用工管理完全无规范手续，与死者热**江·卡依沙仅为口头约定劳务报酬，未明确双方权利义务及劳动安全保障相关责任。

经查，新疆金正北方建设工程有限公司作为乌鲁木齐天山大峡谷景区管理集团有限公司股东，同时也是实际参与“牧民人家”施工改造及用工的实施主体。

（四）事故发生经过

2025年11月4日17时30分许，新疆金正北方建设工程有限公司临时作业人员热**江·卡*沙，在乌鲁木齐县天山大峡谷景区天鹅湖餐饮点（牧民人家）屋面北侧檐口开展旧岩棉复合板拆除修复作业时发生高处坠落事故。热**江·卡*沙于2025年10月31日被安排至本项目从事高处作业，未与新疆金正北方建设工程有限公司签订书面劳动合同，未接受过任何岗前安全培训，未取得高处作业特种作业操作证。作业当日，其通过登高车升至屋顶6.467米处，后自行爬至屋面北侧檐口坠落点（与登高车登高处水平距离12.26米，坠落点距地面垂直高度7.2米），在无防滑措施的采光板上蹲着作业。因屋面边缘未设置任何安全防护设施，且其未系挂安全带仅佩戴安全帽，作业中不慎失去平衡，从7.2米高处坠落至地面硬化区域。施工小组长葛*勇发现事故后，立即呼叫项目现场负责人、新疆金正北方建设工程有限公司员工王*民。

（五）事故现场情况

事故发生现场为乌鲁木齐县天山大峡谷景区天鹅湖餐饮点（牧民人家）屋面北侧檐口作业区域，该建筑为钢结构地上一层建筑，檐高8米，作业坠落点距地面垂直高度 7.2 米（详见附图一）。现场未发现有使用安全带的痕迹，仅确认作业人员佩戴安全帽，现场无劳动防护用品规范摆放及使用相关记录。死者呈头朝南、脚朝北体位，仰卧位，面部朝上。口唇可见出血，头部存在损伤破损。

图一

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.伤亡人员情况

死者：热**江·卡*沙，男，49岁，身份证号650*********814，户籍住址新疆乌鲁木齐县，系新疆金正北方建设工程有限公司本次项目临时高处作业人员，无高处作业特种作业操作证，未签订劳动合同，未接受岗前安全培训，在本次事故中死亡。

2.直接经济损失

本次事故造成直接经济损失共计约110万元人民币，主要包括死亡赔偿金、丧葬补助金、家属抚恤金、精神损害抚慰金、项目停工损失及事故现场处置等相关费用。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年11月4日17时30分事故发生后，项目现场负责人王*民于第一时间拨打120急救电话并上报公司法定代表人张*岐，各属地及行业监管部门于17时40分许接到事故消息后立即赶赴现场，新疆金正北方建设工程有限公司按规定向相关部门报送事故相关信息，无瞒报、谎报、迟报情形，事故信息报送流程规范、及时。

（二）事故现场应急处置情况

2025年11月4日17时30分事故发生后，项目现场负责人王*民接到报告后，第一时间拨打乌鲁木齐县医院120急救电话，同时将事故情况上报新疆金正北方建设工程有限公司法定代表人张*岐。施工小组长葛*勇及现场其他人员在现场等待救护人员，未开展专业先期应急救援操作。17时40分许，乌鲁木齐县公安局（法医）、县应急管理局、县文旅局、板房沟镇人民政府先后接到事故消息，并立即赶赴事故现场开展现场管控、情况核实等工作。

（三）医疗救治情况和善后情况

2025年11月4日18时许，120救护人员抵达事故现场，立即对热**江·卡*沙开展心肺复苏、止血等紧急抢救措施，经过约15分钟抢救后，医护人员确认其已无生命体征，判定亡故。

2025年11月5日，乌鲁木齐县公安局出具本次事故的殡葬证明和死亡证明；11月10日，新疆金正北方建设工程有限公司与死者家属（妻子努***克·哈*、女儿泽***丽·热**江、儿子叶*森·热**江）签订赔偿协议书，该公司向死者家属支付赔偿款共计110万元（含此前已支付的5万元），善后赔偿事宜已全部落实。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，项目现场负责人王*民、施工小组长葛*勇第一时间拨打急救电话，配合救护人员开展现场抢救工作；乌鲁木齐县公安局、应急管理局、文旅局、板房沟镇人民政府及市南山景区管委会等相关部门接报后，迅速赶赴现场开展现场勘验、隐患管控、善后协调等工作，应急响应及时，部门联动顺畅，未发生次生、衍生事故，善后处置工作推进有序。本次事故应急处置的先期响应、部门联动及善后处置工作符合要求。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故调查组通过现场勘验、调阅资料、调查询问及专题会议研究，综合分析认定本次事故的直接原因为人的不安全行为与环境的不安全状态相互作用，共同导致事故发生：

1.作业人员热**江·卡*沙未取得高处作业特种作业操作证擅自上岗作业，在7.2米高的屋面檐口采光板上作业时，未系挂安全带仅佩戴安全帽，存在严重违章作业行为，是事故发生的主导触发因素。

2.项目施工现场安全防护设施完全缺失，作业面为采光板材质，表面未采取任何防滑措施；作业区域地面为硬化路面，未设置防坠落缓冲设施；屋面边缘未按规范要求设置防护栏杆、安全平网等防护设施，作业区域未设置安全警示标志。现场未配备专职安全生产管理人员，仅由施工班组长负责现场作业协调。作业环境不具备高处作业基本安全条件，是导致事故发生的重要原因。

（二）其他可能因素排除

通过事故现场补勘、询问笔录等资料综合分析，排除人为故意因素。

（三）事故间接原因

1.高处作业违规。新疆金正北方建设工程有限公司违规安排未取得高空作业资格证书的人员从事高空作业，且未依规办理高空作业审批手续；项目安全管理文件缺失，未办理高处作业审批手续，施工组织设计中未明确安全防护措施，作业无章可循。

2.现场安全管理混乱、主体责任不落实。现场安全管理混乱，公司任由经营场所改造施工组织者自行联系施工队伍及临时普工（牧民），并由其负责施工组织、人员培训及现场管理，但该组织者不具备相应安全管理资质，未建立规范的施工管理体系；项目现场负责人未开展日常安全巡查，对防护设施缺失、违章作业等重大事故隐患失管失察。

3.作业人员违章作业 ，现场监管不到位。施工现场施工人员未按要求佩戴安全带，项目班负责人未及时督促、未制止明显违章作业行为。

4.劳动防护用品管理缺失。劳动防护用品配置、管理不到位，新疆金正北方建设工程有限公司未建立劳动防护用品发放、使用台账，未监督作业人员正确佩戴使用。

四、有关责任单位存在的主要问题

新疆金正北方建设工程有限公司存在多项安全管理问题及违规行为。该公司违规安排无高空作业资格人员上岗，未办理高处作业审批，施工安全管理文件缺失。现场安全管理混乱，将施工管理交由无资质组织者负责，现场负责人失管失察；作业人员未按要求佩戴安全带，现场监管缺位，且未建立劳动防护用品发放使用台账、未履行监督职责，对事故发生负有主要责任。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1.张*岐，男，新疆金正北方建设工程有限公司法定代表人。未全面督促落实本单位的安全生产工作，未严格履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项。根据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）的规定，建议由乌鲁木齐县应急管理局给予张*岐行政处罚。

2.王*民，男，新疆金正北方建设工程有限公司现场负责人。未认真履行安全生产管理职责，未及时督促作业人员佩戴安全带，对于明显违章作业行为未制止，未开展日常安全巡查，对事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项，根据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）的规定，建议由乌鲁木齐县应急管理局给予王*民行政处罚。

3.热**江·卡*沙，男，该项目高处作业人员，违反《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》的要求，鉴于该人员已死亡，免予处罚。

（二）对事故相关单位的处理建议

新疆金正北方建筑有限公司，安排无高处作业证人员从事高处作业，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对此次事故的发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第四十三条、第四十四条第一款之规定，建议由乌鲁木齐县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故处罚规定》的规定，对新疆金正北方建筑有限公司进行行政处罚。

六、事故主要教训

新疆金正北方建设工程有限公司作为实际用工主体，未与死者热**江·卡*沙及其他临时作业人员签订书面劳动合同，未建立用工档案，未明确用工双方的劳动安全保障责任，既违反劳动用工相关法律法规，也导致作业人员的安全保障无明确约定，成为事故发生的重要诱因。

新疆金正北方建设工程有限公司作为施工单位，安全生产主体责任完全未落实。这充分说明企业是安全生产的责任主体，必须牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，健全安全管理体系，配齐专职安全管理人员，完善现场安全防护措施，严格遵守《劳动合同法》，依法与所有从业人员签订书面劳动合同，建立规范用工档案，明确劳动安全保障相关责任，将安全生产责任落实到每个岗位、每个环节，从用工环节筑牢安全管理基础，杜绝安全管理流于形式。

七、事故整改和防范措施

新疆金正北方建设工程有限公司须深刻汲取本起事故的惨痛教训，牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，严格遵照《中华人民共和国安全生产法》等国家安全生产相关法律法规、规章标准及行业管理要求，全面压实企业安全生产主体责任。

一要健全完善全员安全生产责任制，明确从企业主要负责人到一线从业人员的各层级、各岗位安全职责，形成“层层负责、人人有责、各负其责”的责任体系；二要系统编制覆盖生产经营全流程、各环节的安全生产规章制度和标准化操作规程，确保安全管理有章可循、有规可依；三要科学制定针对性强、可操作性高的生产安全事故应急救援预案，明确应急组织体系、处置流程、物资保障等关键内容，并定期组织实战化应急演练，持续提升应急处置和协同响应能力。

企业主要负责人作为安全生产第一责任人，项目负责人作为具体工作直接责任人，须切实履行法定职责，带头落实安全管理要求，常态化组织开展安全生产全面检查、专项检查和隐患排查治理工作。同时，要强化从业人员安全培训教育，提升全员安全意识和操作技能，督促全体人员严格遵守安全操作规程和岗位安全要求，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。对排查发现的各类生产安全事故隐患，要建立详细台账，明确整改时限、责任人员和整改措施，实行闭环管理，确保隐患动态清零，坚决防范和遏制同类事故再次发生，切实保障人民群众生命财产安全和企业生产经营稳定有序。

县文旅局切实履行文化和旅游行业安全生产监管主体职责，持续强化行业全覆盖日常巡查与全流程动态监管力度，不断提升监管针对性与实效性，全面督促辖区内文旅领域施工作业相关单位细化安全责任分工、完善安全管理机制，真正压紧压实安全生产主体责任，从严从细抓好安全隐患排查、整改、复查等各项安全管理措施落地执行，持续规范行业施工安全管理秩序。

市南山景区管理委员会立足景区运营管理主体责任，聚焦景区内文旅设施建设、工程施工、业态改造等作业场景，专职开展景区内部安全生产常态化巡查管控，重点盯防施工区域安全防护、作业流程合规性、人员安全操作等核心环节，专项督促景区范围内施工作业单位、运营服务主体严格落实安全生产主体责任，按照行业标准细化安全管控举措，全力保障景区施工环节与运营秩序安全稳定。