乌鲁木齐县丝绸之路东区游客中心项目“9.6”起重伤害事故事故调查报告

2022年9月6日16点40分左右，在位于乌鲁木齐县水西沟镇的新疆景宏文化旅游发展有限公司丝绸之路国际度假区东区游客服务中心及配套设施建设项目1#游客及酒店——雪具大厅钢结构工程围挡外发生一起起重伤害事故，事故造成1人死亡。
事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经乌鲁木齐县人民政府授权，成立了由县应急管理局牵头，县建设局、县公安局、县纪委监委、县城市管理行政执法局、县总工会、水西沟镇人民政府等单位组成“9.6”事故调查组，对该起事故进行调查。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，现形成报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）事故相关单位情况
新疆宏力兴邦建筑劳务有限公司，注册地址：新疆乌鲁木齐沙依巴克区西北路887号Naga尚院鑫丰达高层B座1308室，公司类型：有限责任公司(自然人独资)，法定代表人：付某，统一社会信用代码：9***********************Q。
（二）事故地点情况
事故地点位于乌鲁木齐县水西沟镇的新疆景宏文化旅游发展有限公司丝绸之路国际度假区东区游客服务中心及配套设施建设项目1#游客及酒店——雪具大厅钢结构工程围挡外。
二、事故经过、应急响应救援情况及应急处置评估
（一）事故经过
2022年8月25日，承包方新疆福泰建设（集团）有限公司与分包方新疆宏力兴邦建筑劳务有限公司签订《建设工程施工劳务分包合同》。2022年9月初，新疆宏力兴邦建筑劳务有限公司委派驻现场代表谢某作为本公司钢结构工程项目工地负责人进入项目工地，由于疫情原因公司其他工人无法进入工地，为了项目建设正常进行，甲方推荐了当地6名村民来到工地工作。这6名村民分别是夏某庆（死者）、章某全、王某来、马某、夏某军、蒋某华。6人是2022年9月3日到工地工作的，其中4人安排的工作是吊装作业，另两人安排的工作是焊接作业。当日，谢某对他们进行了工作安排，他们就按照安排上岗作业。
2022年9月6日10点，夏某庆（死者）、章某全等工人来到工地开始工作，当天工作到13点30分下班吃饭休息，15点上班。当时来了一辆装钢梁的大平板车，车上装的钢梁长度在9米左右，一共四层。平板车和起重机都在工地围挡外面，平板车上的钢梁要用起重机将其吊入围挡内。开起重机的司机是邵玉英，夏某庆（死者）、章某全负责吊装。他们是15点多开始吊装作业的，夏某庆（死者）和章某全分别在平板车车厢的车头和车尾负责挂钩，夏某庆（死者）手持对讲机指挥起重机司机进行起降操作。下午17时左右当吊到第十根钢梁时，由于吊起的钢梁左右摆动碰到下面（第二层）的钢梁，被碰的钢梁顺势从平板车车厢上掉下来，站在车尾钢梁上的夏某庆（死者）也随着钢梁从车上掉到地面，由于夏某庆（死者）先落地，后落地的钢梁将夏某庆（死者）当场砸死。
（二）应急救援情况
事故发生后，17时左右，目击者第一时间拨打110、120抢救，120急救车到达现场，经抢救无效，夏某庆死亡。
（三）应急处置评估
事故发生后，现场人员及时拨打120急救电话，并到主干道引导救护车入场，处置得当。政府相关部门能够严格履行各自安全生产职责，到达事故现场后有序开展各项工作，处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失
（一）死亡人员情况
夏某庆，男，汉族，46岁，身份证6***********************4，乌鲁木齐县板房沟镇合阳渠村人。
（二）事故造成的经济损失
事故造成直接经济损失160万元。
四、相关单位安全管理情况
新疆宏力兴邦建筑劳务有限公司，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未能对作业工人进行安全教育培训；没有制定起重作业专项施工方案和作业规程；对危险源没有进行辨识；没有对工人进行技术交底；工人安全防范意识不强，工人在作业时没有佩戴安全帽，未能督促、检查本单位的安全生产工作。
五、事故原因技术分析
作业人员夏某庆在吊车起吊时没有撤离吊装作业现场，吊起的钢梁由于左右摆动将下层钢梁碰撞使其掉到地面，将站在车尾钢梁上的夏某庆同时带到地面，当场将夏某庆砸死。
六、事故原因分析和事故性质
（一）直接原因
夏某庆（死者）在吊车起吊时没有撤离吊装作业现场，吊起的钢梁由于左右摆动将下层钢梁碰撞使其掉到地面，将站在车尾钢梁上的夏某庆同时带到地面，当场将夏某庆砸死。
（二）间接原因
新疆宏力兴邦建筑劳务有限公司没有制定起重机吊装作业专项施工方案；没有建立健全安全生产规章制度，吊装作业规程导致施工作业无章可循；没有专职信号指挥人员，没有安排专人对作业现场进行安全管理；起重机作业时，作业工人站在起重臂下方；作业人员没有经过安全培训和教育，对作业过程中危险源没有辨识；没有对作业人员进行安全技术交底，没有交底记录；现场作业人员没有佩戴安全帽。
（三）事故性质
事故调查组认为，新疆宏力兴邦建筑劳务有限公司“9.6”事故为一起一般生产安全责任事故。
七、事故责任分析及处理意见
（一）事故相关单位的责任认定及处理建议
新疆宏力兴邦建筑劳务有限公司，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未能对作业工人进行安全教育培训；没有制定起重作业专项施工方案和作业规程；对危险源没有进行辨识；没有对工人进行技术交底；工人安全防范意识不强，工人在作业时没有佩戴安全帽，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；违反《安全生产法》第二十五条第二项、第三项、第五项、第六项、第七项之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由乌鲁木齐县应急管理局对新疆宏力兴邦建筑劳务有限公司处人民币500000元罚款的行政处罚。
（二）对事故相关责任人的处理建议
1.付某，新疆宏力兴邦建筑劳务有限公司法定代表人，违反《安全生产法》第二十一条第五项之规定，依据《安全生产法》第九十五条第一款之规定，给予付某上一年（2021年）年收入百分之四十的罚款的行政处罚。
2.谢某，新疆宏力兴邦建筑劳务有限公司项目工地负责人，违反《安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第四项、第五项之规定，依据《安全生产法》第九十五条第一款之规定，给予谢某上一年（2021年）年收入百分之四十的罚款的行政处罚。
八、整改措施建议
1.新疆宏力兴邦建筑劳务有限公司要建立健全安全生产规章制度和作业规程并让工人学习和熟知；按规定对工人进行安全生产教育和培训，使工人具备必要的安全生产知识和掌握本岗位的安全操作技能；加强现场安全管理，工作现场设置安全警示牌；按要求给工人提供符合安全要求的劳动防护用品，并监督工人按照使用规则佩戴和使用；组织制定吊装作业专项施工方案，按施工方案要求进行作业；认真吸取事故教训，召开公司职工大会，通报这次事故，按照事故处理“四不放过”的原则，举一反三，采取有效措施，强化安全生产责任制的落实，杜绝生产安全事故的发生；
2.水西沟镇人民政府要进一步落实安全生产属地监管责任，督促辖区内企业落实安全生产责任制，整改生产作业过程中的安全隐患，防止类似事故再次发生。

乌鲁木齐县丝绸之路东区游客中心项目
“9.6”起重伤害事故调查组
（乌鲁木齐县应急管理局代章）
2023年3月24日