乌鲁木齐县萨尔达坂乡四川广元吉宏建筑劳务有限公司“11·8”高处坠落亡人一般事故

调查报告

编制单位：乌鲁木齐县事故调查组

编制时间：2023年12月20日

 目录

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关概况--------------------------------------------------------1-2

（二）事故发生经过-----------------------------------------------------------------------2

（三）事故现场情况-----------------------------------------------------------------------2

（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况-----------------------------------3

1.死亡人员基本情况------------------------------------------------------------------4

2.事故造成直接经济损失------------------------------------------------------------4

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况--------------------------------------------------------3

（二）事故现场应急处置情况-----------------------------------------------------------3

（三）事故应急处置评估-----------------------------------------------------------------3-4

三、事故原因分析

（一）直接原因分析-----------------------------------------------------------------------4

（二）间接原因分析-----------------------------------------------------------------------4-5

（三）其他可能因素排除------------------------------------------------------------------5

四、有关责任单位存在的主要问题-----------------------------------------------------5

五、对有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任的人员--------------------------------5

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议--------------------------5

1.对事故有关责任人员的行政处罚建议------------------------------------------7

（三）事故单位的责任认定及处理建议---------------------------------------------6-7

六、事故整改和防范措施---------------------------------------------------------------7

乌鲁木齐县萨尔达坂乡四川广元吉宏建筑劳务有限公司“11·8”高处坠落亡人一般事故

调查报告

2023年11月8日21时57分，乌鲁木齐县萨尔达坂乡216国道k967左侧后峡天山隧道工程左洞工作面施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和县政府领导要求，对该起事故进行调查。经乌鲁木齐县人民政府授权，成立了由县应急管理局牵头，县交通运输局、县建设局、县公安局、县纪委监委、县检察院、县总工会、萨尔达坂乡人民政府及相关技术专家组成的“11·8”事故调查组，对该起事故进行调查。

事故调查组通过现场勘查、调查取证、询问有关人员、查验资料，查清了事故发生的经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故防范和整改措施建议。经调查组认定“11·8”高处坠落亡人事故是一起因作业人员在违规搭建的高处作业平台作业且未采取有效安全措施，未系安全带挂钩，导致高处坠落造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关概况

四川广元吉宏建筑劳务有限公司，法定代表人：曾某山；统一社会信用代码：915******************38D；注册时间：2014年06月25 日。类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；注册资本：壹仟万元人民币；营业期限：2014年06月25 日至长期；住所：广元市利州区国贸广场四号楼2-38号；施工劳务：市政公用工程施工总承包；隧道工程专业承包：桥梁工程专业承包；建筑装修装饰工程专业承包：起重设备安装工程专业承包：钢结构工程专业承包；机械设备租赁；建材（不含危化品）、五金销售。

（二）事故发生经过

2023年11月8日，在乌鲁木齐县萨尔达坂乡216国道k967左侧后峡天山隧道工程左洞工作面施工现场，四川广元吉宏建筑劳务有限公司根据当日工作任务，安排施工工人俞某碧（死者）及其工友王某全使用违规搭建在铲车上的施工平台进行高处作业，进行悬挂锚网作业，当日21时57分俞某碧（死者）工作时从高处作业平台坠下，随即现场工人开车将其送往建筑工地卫生室，经医生抢救无效后又送往新疆医科大学第一附属医院，经抢救无效死亡。

（三）事故现场情况

事故调查组成员及相关人员多次到现场进行勘察，确定事故地点位于乌鲁木齐县萨尔达坂乡216国道k967左侧后峡天山隧道工程左洞工作面施工现场。

（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员基本情况

俞某碧，男，汉族，身份证号：510*****************35X，地址：四川省广元市利州区工农镇亮垭村，在本次事故中死亡。

2.事故造成直接经济损失

直接经济损失：共计116万元整，主要为丧葬及抚恤费用。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年11月8日21时57分事故发生后，广元吉宏建筑劳务有限公司项目现场负责人杨某凤当晚24时左右通过电话，未如实向当时正在乌鲁木齐市里工作的乌尉5标项目部安全总监李某报告俞某碧（死者）事发地点，11月9日零时20分左右杨某凤又向李某报告俞某碧（死者）送至医院经抢救无效死亡。次日上午11时安全总监李某从乌市返回施工现场后经过详细调查后发现事故发生实际地点，立即向公司上级部门进行了报告，并随即向到达现场的乌鲁木齐县公安局工作人员汇报事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

2023年11月8日21时57分事故发生后，工友开车将俞某碧（死者）送至建筑工地卫生室，经过医生现场抢救无效后确认俞某碧（死者）无生命体征，随即救护车又将俞某碧（死者）送往新疆医科大学第一附属医院。

乌鲁木齐县应急管理局接到事故报告后，立即向乌鲁木齐县人民政府、市应急管理局报告事故信息。接报后，乌鲁木齐县应急管理局等行业主管部门立即前往现场进行处置。

（三）事故应急处置评估

1.四川广元吉宏建筑劳务有限公司现场工作人员发现事故人员后及时施救，联系救援部门，处置程序得当。

2.接到事故报告后，乌鲁木齐县相关部门能够按照事故处置程序，及时到达事故现场有序开展各项应急处置工作，处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。

三、事故原因分析

四川广元吉宏建筑劳务有限公司使用搭建在铲车上的施工平台，安全员未在施工现场监督；施工人员俞某碧（死者）违反安全规定，违规使用搭建的高处作业平台并且作业时未系安全带挂钩，未采取有效安全措施，导致高处坠落死亡。

（一）直接原因分析

经事故现场勘验，施工人员俞某碧（死者）违反安全规定，在违规搭建的高处作业平台作业且未采取有效安全措施，未系安全带挂钩，导致高处坠落死亡。

（二）间接原因

四川广元吉宏建筑劳务有限公司未依法落实本单位安全生产主体责任，未采取有效的安全管理措施，及时消除安全生产隐患，使用违规搭建在铲车上的施工平台，安全员未在施工现场监督导致发生事故。

（三）其他可能因素排除

经事故调查组现场勘查、询问及事故现场资料分析，调查组认定，该事故排除人为故意破坏及突发灾害等影响所致。

四、有关责任单位存在的主要问题及管理情况

广元吉宏建筑劳务有限公司，未依法落实本单位安全生产主体责任；未依法遵守本单位安全生产事故隐患排查管理制度；未采取有效的安全管理措施，及时消除安全生产隐患；违规使用高处作业平台；安全员未在施工现场旁站监督，未督促、教育从业人员正确佩戴使用安全防护用品；未如实报告事发地点，对事故发生负有责任。

五、对有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任的人员

俞某碧（死者）安全意识淡薄，违规使用违规搭建在铲车上的施工平台并且作业时未系安全带挂钩导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，不予追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.对事故有关责任人员的行政处罚建议

（1）曾某山，四川广元吉宏建筑劳务有限公司法定代表人。未全面督促落实本单位的安全生产工作，对事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第五项规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项，建议乌鲁木齐县应急管理局给予曾某山上一年（2022年）年收入40%的罚款的行政处罚。

（2）杨某凤，四川广元吉宏建筑劳务有限公司现场施工负责人。未认真履行安全生产管理职责；未全面督促落实本单位的安全生产工作，未如实报告事故发生地点，对事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项、第六项、第七项的规定、第八十三条，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议乌鲁木齐县应急管理局给予杨某凤上一年（2022年）年收入25%的罚款的行政处罚。

（三）事故单位的责任认定及处理建议

四川广元吉宏建筑劳务有限公司未依法落实本单位安全生产主体责任，未依法遵守安全生产事故隐患排查管理制度，未采取有效的安全管理措施，使用违规搭建在铲车上的施工平台，安全员未在施工现场监督及时消除安全生产隐患，导致发生事故。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十五条的规定。因四川广元吉宏建筑劳务有限公司未如实报告事故发生地点，鉴于情节影响恶劣，建议由乌鲁木齐县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，给予四川广元吉宏建筑劳务有限公司处人民币1000000元（大写：壹佰万元整）罚款的行政处罚。

六、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制较大以上事故，提出以下建议措施：

（一）四川广元吉宏建筑劳务有限公司要对使用违规搭建在铲车上的施工平台按照建筑行业标准规范执行；依照相关法律法规，完善各项安全生产事故隐患排查管理制度；提高安全风险意识，提升全员安全防范能力；生产经营单位发生生产安全事故或者较大涉险事故，其单位负责人接到事故信息报告后应当于1小时内报告事故发生地县级安全生产监督管理部门，督促员工严格遵守《生产安全事故信息报告和处置办法》及安全生产规章制度。

（二）乌鲁木齐县交通运输局要认真履行行业监管责任，加强安全生产大检查和隐患排查治理力度，督促施工企业及时整改施工过程中存在的突出问题，确保及时消除隐患。

（三）乌鲁木齐县萨尔达坂乡人民政府要按照属地监管责任，对本辖区内工程施工项目开展安全生产检查和隐患排查治理，发现隐患及时督促整改，有效防范和遏制各类事故发生。

乌鲁木齐县萨尔达坂乡

四川广元吉宏建筑劳务有限公司

“11·8”高处坠落亡人一般事故调查组

（乌鲁木齐县应急管理局代章）

2023年12月20日