青海璟瑄工程机械租赁有限公司

“3·4”车辆伤害事故调查报告

2023年3月4日上午8时30分左右，位于乌鲁木齐县萨尔达坂乡216国道946公里处（牧民放羊或车辆行走的土路），发生一起车辆伤害事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，参照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经乌鲁木齐县人民政府授权，成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县交警大队、县交通运输局、县总工会、萨尔达坂乡人民政府及相关技术专家组成的“3·4”事故调查组，对该起事故进行调查。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，现形成报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

公司名称：青海璟瑄工程机械租赁有限公司；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：张**；注册资金：壹佰万元整；成立日期：2022年02月10日；营业期限：2022年02月10日至长期；住所：青海省西宁市大通回族土族自治县桥头镇毛头沟69号；经营范围：一般项目（机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁；农业机械租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）；普通机械设备安装服务；园林绿化工程施工；工业机器人安装、维修；灌溉服务；环境保护专用设备销售；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；金属门窗工程施工；装卸搬运；劳务服务（不含劳务派遣）；金属结构销售；土石方工程施工；汽车拖车、求援、清障服务；畜牧机械销售；农业机械服务；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；运输货物打包服务；林业机械服务；农林牧副渔业专业机械的安装、维修；环境应急治理服务；停车场服务；总质量4.5吨及以下普通货物车辆道路货物运输（除网络货运和危险货物）；电子过磅服务；农村生活垃圾经营性服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故车辆情况

事故车辆系重型自卸货车，车牌号为青A72910。车辆型号：红岩牌CQ5255ZLJHIG384，车辆识别代号：LZFF25R42GD320072，发动机号：16H00144855，使用性质：货运，总质量25000KG，整备质量12030KG，核定载质量：12840KG，强制报废期止：2031年12月14日，机动车状态：正常，机动车登记所有人：青海璟瑄工程机械租赁有限公司，车主为靳**。车辆挂靠单位：青海璟瑄工程机械租赁有限公司。2022年11月靳**与该公司签订协议挂靠，协议内容约定交保险、车辆年审、违章罚款、车辆发生事故由公司负责处理，违章扣分由个人承担，车辆登入该公司的道路运输经营许可证名下，协议约定每年管理费用1500元，公司对该车辆于2022年12月进行了审验，交保险，车辆手续齐全。

（三）事故地点情况

事故地点位于乌鲁木齐县萨尔达坂乡216国道946公里处（牧民放羊或车辆行走的土路），隶属于乌鲁木齐县萨尔达坂乡。

（四）事故现场勘验情况

1.乌鲁木齐县萨尔达坂乡216国道946公里处（牧民放羊或车辆行走的土路）（见图1及图2）；

（图1）

（图2）

二、事故经过、应急响应救援情况及应急处置评估

（一）事故经过

2023年3月4日，马**（死者）联系相熟货运司机靳**说有一临时货运生意，经两人口头协商后同意拉取该货物，马**（死者）负责带路并乘坐靳**该事故车辆行进至乌鲁木齐县萨尔达坂乡216国道946公里处（牧民放羊或车辆行走的土路），此时因马**（死者）带路错误并要求靳**原地掉头，事故车辆掉头前，马**（死者）对靳**说要下车上厕所，随即下车站在了事故车辆右前侧盲区进行方便，此时靳**开始向前拐弯掉头，靳**驾驶车辆启动掉头时未看到马**（死者）在事故车辆右前盲区，直至碾压到马**（死者）后出现车辆颠簸才下车查看发现马**（死者），此时马**（死者）躺在车轮下意识清醒，只是说自己被车轮碾压了大腿，随后伤者被立即送往友谊医院救治，11时经抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，9点左右，目击者王**和张**开车路过，王**立即拨打了120急救电话，9点50分左右，120到达现场后将马**（死者）送至友谊医院救治，11：00时经抢救无效死亡。

（三）应急处置评估

事故发生后，现场人员及时拨打120急救电话，并到主干道引导救护车入场，处置得当。政府相关部门能够严格履行各自安全生产职责，到达事故现场后有序开展各项工作，处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失

（一）死亡人员情况

马**，男，汉族，51岁，甘肃武威人，身份证号62********************10，户籍地：甘肃省陇南市武都区安化镇坪上村坪上社，在本次事故中死亡。

（二）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失140万元（壹佰肆拾万元）。

四、相关单位安全管理情况

青海璟瑄工程机械租赁有限公司成立于2022年，位于青海省西宁市，法定代表人张**，企业注册资本100万元人民币，具有道路货物运输资质。该公司只有法人全面负责运营管理，无其他管理人员，无安全生产管理规章制度，未对车辆的驾驶人员进行过教育培训，日常也未对自有及挂靠车辆进行监督管理。

青海璟瑄工程机械租赁有限公司与靳**2022年11月签订协议挂靠，协议内容约定交保险、车辆年审、违章罚款、车辆发生事故由公司负责处理，违章扣分由个人承担，车辆登入该公司的道路运输经营许可证名下，协议约定每年管理费用1500元，公司对该车辆于2022年12月进行了审验，交保险，车辆手续齐全。

五、事故原因技术分析

车主靳**未按照重型自卸货车安全操作规程，在车辆启动时未鸣笛警示并确保车辆周围安全的情况下，启动车辆将处于车辆盲区的马**（死者）碾压受伤，后因抢救无效死亡。

六、事故原因分析和事故性质

（一）直接原因

靳**违章操作重型自卸货车，在未查看场地安全的情况下启动车辆，导致车辆对马**（死者）造成伤害是该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.死者马**在上厕所时站位不合理，处在大货车前方右侧盲区处，致使车辆启动后右前车轮碾压其大腿导致死亡。

2.青海璟瑄工程机械租赁有限公司只有法人全面负责运营管理，无其他管理人员，无安全生产管理规章制度，未对车辆的驾驶人员进行过教育培训，日常也未对自有及挂靠车辆进行监督管理，未落实企业主体责任。

（三）事故性质

事故调查组认为，青海璟瑄工程机械租赁有限公司“3·4”事故为一起一般安全生产责任事故。

七、事故责任分析及处理意见

（一）事故相关单位的责任认定及处理建议

青海璟瑄工程机械租赁有限公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由乌鲁木齐县应急管理局对青海璟瑄工程机械租赁有限公司处500000元罚款的行政处罚。

（二）事故有关责任人的认定及处理建议

1、靳**，安全意识淡薄，违规操作，在未确定场地安全的情况下启动车辆，向前行驶导致事故发生。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。车主靳**对该起事故负有责任。建议青海璟瑄工程机械租赁有限公司立即解除与靳**的挂靠关系。建议县交警大队、县交通部门依法依规处理。

2.张**，青海璟瑄工程机械租赁有限公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，未督促检查本公司安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对本起事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议由乌鲁木齐县应急管理局对张**处上一年收入40%罚款的行政处罚。

八、整改措施建议

1.运输车辆启动前因环绕车辆一周并鸣笛查看环境是否安全，杜绝麻痹大意造成事故发生；

2.青海璟瑄工程机械租赁有限公司要严格落实安全生产主体责任，严防事故再次发生。一是要强化从业人员的安全教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，切实提高从业人员风险防范和自我保护能力；二是要积极开展隐患排查治理工作，加强对施工作业现场和人员的安全检查力度，及时发现存在的安全隐患并采取有效措施。

青海璟瑄工程机械租赁有限公司

“3·4”车辆伤害事故调查组

（乌鲁木齐县应急管理局代章）

2023年3月18日