农业观光及康养旅游文体中心产业项目“3·4”机械伤害事故调查报告

2023年3月4日10时59分，位于乌鲁木齐县水西沟镇特色小镇南镇乌鲁木齐县农业观光及康养旅游文体中心产业项目工程工地发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经乌鲁木齐县人民政府授权，成立了由县应急管理局牵头，县建设局、县纪委监委、县公安局、县行政执法局、县总工会、水西沟镇人民政府及相关技术专家组成的“3·4”事故调查组，对该起事故进行调查。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，现形成报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.项目总承包单位：乌鲁木齐交旅投建设有限公司，信用代码：91*******************9K，注册地址：新疆乌鲁木齐市天山区文艺路233号宏源大厦11楼，法定代表人：时*，职务：公司原党支部书记、董事长，中共党员，经营业务范围：（一）许可项目：建设工程施工；餐饮服务；建设工程设计。（二）一般项目：园林绿化工程施工；机械设备租赁；花卉绿植租借与代管理；礼品花卉销售；花卉种植；城市绿化管理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；建筑材料销售；小微型客车租赁经营服务；环境卫生公共设施安装服务；建筑装饰材料销售；国内贸易代理；装卸搬运；电子专用设备销售；五金产品批发；五金产品制造；五金产品零售；化工产品销售(不含许可类化工产品)；化工产品生产(不含许可类化工产品)；汽车零配件批发；汽车零配件零售；砼结构构件销售；砼结构构件制造；非居住房地产租赁；建筑用钢筋产品销售；该企业为乌鲁木齐县水西沟镇特色小镇南镇乌鲁木齐县农业观光及康养旅游文体中心产业项目总承包方。

2.消防专业分包单位：上海石化消防工程有限公司博州分公司，信用代码：91652701072242260T，注册地址：新疆博州博乐市北京路374号（豫康苑小区1号楼3单元102室），法定代表人：潘**；职务：公司负责人，中共党员，经营业务范围：消防工程，消防器材销售维修，建筑工程，装饰工程，市政工程，钢结构制作，油漆保温，防腐工程，土方工程，管道工程（除特种设备），管道机械（除特种设备）维修，消防设施维护及保养（企业经营涉及行政许可的，凭许可证经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故地点情况

事故地点位于乌鲁木齐县水西沟镇特色小镇南镇乌鲁木齐县农业观光及康养旅游文体中心产业项目工程工地。

二、事故经过、应急响应救援情况及应急处置评估

（一）事故经过

3月4日上午，上海石化消防工程有限公司博州分公司安排作业人员在乌鲁木齐县农业观光及康养旅游文体中心产业项目国学馆1层东南角进行消防喷淋管线拆除施工作业。10点59分,管理人员孙**发现临时雇佣人员毕**（死者）在升降平台（设备编号jh70673，设备型号1012，检修时间2023年2月6日，功能正常，不属于特种设备）上，登高车护栏已将毕**（死者）头部与顶部混凝土梁相夹，升降平台操作遥控器在毕**（死者）手中紧握，此时升降平台仍在上升，孙**第一时间摁下升降平台下作业紧急下降按钮，并与现场带班人员谌**将毕**（死者）抬至临近空旷区域门板上平放，并拨打120抢救，11点12分，120急救车到达现场，经抢救无效，宣布毕**死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，10点59左右，目击者孙**第一时间摁下升降平台下作业紧急下降按钮，并与现场带班人员谌**将毕**（死者）抬至临近空旷区域门板上平放，并拨打120抢救，11点12分，120急救车到达现场，经抢救无效，宣布毕**死亡。

（三）应急处置评估

事故发生后，现场人员及时摁下升降平台下作业紧急下降按钮，拨打120急救电话，并到主干道引导救护车入场，处置得当。政府相关部门能够严格履行各自安全生产职责，到达事故现场后有序开展各项工作，处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失

（一）死亡人员情况

毕**，男，汉族，身份证号：62********************13，户籍所在地：甘肃省民勤县三雷镇建新村七社3号，在本次事故中死亡。未与上海石化消防签订雇佣协议，未持有高处作业证。

（二）事故造成的经济损失

事故造成直接经济损失150万元。

四、相关单位安全管理情况

1.乌鲁木齐交旅投建设有限公司能够落实企业安全生产主体责任。组织制定了本单位的生产安全事故应急预案，公司主要负责人及安全生产管理人员定期对项目进行检查，对项目部的新进场员工进行公司级安全教育培训，并记录建档。

2.上海石化消防工程有限公司博州分公司，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。

五、事故原因技术分析

作业人员毕**操作登高作业平台未按操作规程操作，登高车护栏将头部与顶部混凝土梁相夹导致死亡。

六、事故原因分析和事故性质

（一）直接原因

作业人员毕**（死者）操作登高作业平台未按操作规程操作，登高车护栏将头部与顶部混凝土梁相夹导致死亡。

（二）间接原因

上海石化消防工程有限公司博州分公司未有效落实安全生产主体责任，全员安全生产责任制不健全，未有效组织从业人员安全生产教育和培训；未严格落实安全生产规章制度；未安排专人对作业现场进行安全管理；对作业过程中危险源没有辨识。

（三）事故性质

事故调查组认为，乌鲁木齐县农业观光及康养旅游文体中心产业项目工程“3·4”机械伤害事故为一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任分析及处理意见

（一）事故相关单位的责任认定及处理建议

上海石化消防工程有限公司博州分公司，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；违反《安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第六项、第七项之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由乌鲁木齐县应急管理局对上海石化消防工程有限公司博州分公司处人民币500000元罚款的行政处罚。

（二）对事故相关责任人的处理建议

1.潘**，上海石化消防工程有限公司博州分公司法定代表人，违反《安全生产法》第二十一条第五项之规定，依据《安全生产法》第九十五条第一款之规定，给予潘**上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

2.左*，上海石化消防工程有限公司博州分公司副总经理，违反《安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项之规定，依据《安全生产法》第九十五条第一款之规定，给予左*上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

八、整改措施建议

1.上海石化消防工程有限公司博州分公司要切实落实本单位安全生产主体责任，加强对本单位的安全生产工作统一协调和管理，认真执行和落实《中华人民共和国安全生产法》中相关要求，进一步加强安全管理工作，完善本单位安全生产规章制度和操作规程，对作业人员实行统一管理，并开展岗前安全操作规程和安全操作技能教育和培训，对不同工种采取针对性的安全生产教育、培训及技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识公司主要负责人要认真履行安全管理职责，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

2.乌鲁木齐县建设局汲取本起事故的深刻教训，严格落实行业主管部门、安全监管部门责任，加强安全生产隐患排查治理力度，督促相关单位履行安全管理责任，做好安全生产管理工作。

3.乌鲁木齐县水西沟镇人民政府按照属地监管责任，加强对辖区内生产经营单位的隐患排查力度，履行好对本行政区域内企业安全生产的监督检查，对发现的安全隐患及时处理，督促辖区内生产经营单位认真执行国家有关安全生产的法律法规，履行安全生产主体责任，做好辖区内安全生产管理工作。

农业观光及康养旅游文体中心产业项目工程

“3·4”机械伤害事故调查组

（乌鲁木齐县应急管理局代章）

2023年3月18日