乌鲁木齐市城乡困难居民医疗救助办法（试行）

乌政办〔2011〕169号

第一章 总则

第一条 为进一步做好城乡医疗救助工作，帮助困难群众解决就医方面的困难和问题，根据自治区人民政府《关于进一步完善城乡医疗救助制度实施意见》，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城乡医疗救助是指政府主导、社会参与的对城乡困难家庭人员在因病而无经济能力进行治疗或难以支付超出家庭支付能力的医疗费用的情况下给予专项帮助和经济支持的一项社会救助制度。
第三条 城乡医疗救助应遵循以下原则：
（一）救急、救难、公平、便捷。
（二）救助水平与本市经济社会发展水平和财政承受能力相适应。
（三）坚持突出重点，根据救助对象困难程度和治疗费用的高低实行分类救助。
（四）坚持统筹协调，与城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和农牧区新型合作医疗（以下简称新农合）制度整体推进。
（五）城乡医疗救助资金应专款专用、收支平衡。
第二章 医疗救助对象和范围
第四条 城乡医疗救助实行属地管理，救助对象为具有本市城乡常住户籍的以下两类人员。
第一类救助对象：
（一）城乡居民最低生活保障对象。
（二）农村五保供养对象。
（三）社会福利机构收养的“三无”（无依无靠、无生活来源、无劳动能力）人员。
（四） 组织部门确定的社区“三老”人员（老党员、老模范、老干部）、农牧区“四老”人员（老党员、老模范、老干部、在乡退伍老军人）。
（五）城乡低保边缘对象。
第二类救助对象：
除第一类救助对象外，家庭月人均收入低于我市最低工资标准，因医疗费用支出数额较大，造成家庭生活困难的人员。
第五条 第一类救助对象享受的医疗救助范围包括：
（一）资助参加居民医保或新农合。救助对象参加居民医保或新农合（包含补充医疗保险，下同）需个人缴纳的费用，由城乡医疗救助资金给予全额资助。
（二）住院救助。不设起付线（起伏线之内资金由城乡医疗救助资金支付）。救助对象因病住院治疗发生的医疗费用，扣除医疗单位减免、职工医保、居民医保或新农合、商业保险报销后，剩余应由个人自付治疗费用按70%的比例（其中属于常见病年度累计救助总额不超过3000元、属于急危重症年度累计救助总额不超过12000元、属于重大疾病年度累计救助总额不超过18000元）实行救助。前款所称重大疾病包括：恶性肿瘤、急性白血病和重型再生障碍性贫血、脑中风、慢性肾功能衰竭尿毒症、急性坏死性胰腺炎、急性或亚急性重症肝炎、急性心肌梗塞、需外科手术或介入手术治疗的心脏大血管疾病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、艾滋病、重症慢性病和当地政府规定的其他病种等。
（三）门诊救助：
1、日常门诊救助。救助对象日常门诊治疗费用扣除医疗单位减免、职工医保、居民医保或新农合、商业保险报销后，剩余应由个人自付治疗费用按70%的比例（年度累计救助总额不超过2000元）实行救助。
2、特殊慢性病门诊救助。对持有劳动和社会保障部门颁发的《特殊慢性病医疗本》的救助对象门诊治疗费用扣除医疗单位减免、职工医保、居民医保或新农合、商业保险报销后，剩余应由个人自付治疗费用按80%的比例（年度累计救助总额不超过3000元）实行救助。
3、大病门诊救助。对救助对象病种为尿毒症的肾透析、各种器官移植后的抗排斥药、各种恶性肿瘤的门诊放、化疗及血液病，在门诊治疗费用扣除医疗单位减免、职工医保、居民医保或新农合、商业保险报销后，剩余应由个人自付治疗费用按85%的比例（年度累计救助总额不超过6000元）实行救助。
门诊救助每年只能享受以上三种门诊救助中的一种门诊救助。但是，同一救助对象在一个救助年度内已享受救助额度较低的一种门诊救助，但又出现了符合救助额度较高的门诊救助条件的情况下，可根据具体情况享受救助额度较高的一种门诊救助，但需扣除已经享受的救助费用。
（四）二次救助。对享受上述医疗救助后，医疗费用负担仍然较重、家庭特别困难的救助对象，可根据当年城乡医疗救助资金结余情况再次给予救助。救助对象中的全额享受城乡低保待遇的人员、农村五保户所需基本医疗服务费用在规定的救助限额内全部由城乡医疗救助资金支付。
救助对象中的城市低保对象中“三无”人员、农村五保户住院治疗期间护理费每人每天按照不超过80元标准补助。
第二类救助对象享受的医疗救助范围包括：
（一） 住院救助。救助对象因重大疾病住院治疗发生的医疗费用，扣除医疗单位减免、职工医保、居民医保或新农合、商业保险报销后，剩余应由个人自付治疗费用按50%的比例（年度累计救助总额不超过10000元）实行救助。
（二）门诊救助：

1、特殊慢性病门诊救助。对持有劳动和社会保障部门颁发的《特殊慢性病医疗本》的救助对象门诊治疗费用扣除医疗单位减免、职工医保、居民医保或新农合、商业保险报销后，剩余应由个人自付治疗费用按70%的比例（年度累计救助总额不超过2000元）实行救助。
2、大病门诊救助。对救助对象病种为尿毒症的肾透析、各种器官移植后的抗排斥药、各种恶性肿瘤的门诊放、化疗及血液病，在门诊治疗费用扣除医疗单位减免、职工医保、居民医保或新农合、商业保险报销后，剩余应由个人自付治疗费用按80%的比例（年度累计救助总额不超过4000元）实行救助。
门诊救助每年只能享受以上二种门诊救助中的一种门诊救助。但是，同一救助对象在一个救助年度内已享受救助额度较低的一种门诊救助，但又出现了符合救助额度较高的门诊救助条件的情况下，可根据具体情况享受救助额度较高的一种门诊救助，但需扣除已经享受的救助费用。
第六条 下列情形不属于城乡医疗救助范围：
（一）本市居民医疗保险或新农合规定的医疗用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围以外的费用。
（二）因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用。
（三）因镶牙、整容、矫形、配镜、保健等发生的费用。
（四）第一类救助对象未按规定办理相关手续，在非本市定点济困医疗机构就医所发生的费用（急诊除外）。
（五）县级以上人民政府规定的其他不属于医疗救助范围的情形。
第七条 积极开展慈善救助，发动社会力量参与医疗救助工作。各级政府鼓励慈善公益组织每年从慈善募集资金中安排一定数额，对医疗费用负担较重、家庭特别困难的救助对象，给予慈善救助。

第三章 医疗救助服务

第八条 加强城乡医疗救助与职工医保、居民医保和新农合有机衔接，实现资源共用、信息共享、结算同步、监管统一。
第九条 第一类救助对象持城乡低保证（农村五保供养证、社会福利机构收养证明、三老人员证明、城乡困难居民临时救助待遇证）、城乡医疗救助记录本在本市定点济困医疗机构就医，可以享受城乡医疗救助待遇。定点济困医疗机构按照城乡医疗救助的有关规定，为救助对象提供医疗费用“一站式”即时结算服务，垫付应由医疗救助资金支付的医疗费用，再凭票据与市医疗救助协调领导小组办公室或受委托的区（县）人民政府民政部门定期结算。
第二类救助对象在本市居民医疗保险和新农合定点医院就医，可以享受城乡医疗救助 待遇。由本人或其直系亲属凭医疗费用票据到户口所在地区（县）民政部门（或受委托的街道办事处、乡镇人民政府）办理救助手续。各级民政部门要及时受理，及时办理审批手续，使困难群众能够及时享受到医疗服务。由于家庭经济困难确需医前救助、医中救助的， 由区（县）民政部门核实后及时给予救助。
第十条　城乡医疗救助定点济困医疗机构由市医疗救助协调领导小组按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便救助对象就医的原则确定，并颁发城乡医疗救助定点济困医疗机构确认证书。
第十一条　市医疗救助协调领导小组应当与确定的城乡医疗救助定点济困医疗机构签订医疗救助服务协议，确定医疗救助服务范围、项目、收费管理等事项，明确双方责任、权利和义务。城乡医疗救助定点济困医疗机构实行年度评审制度。
第十二条　定点济困医疗机构建立医疗救助工作制度、组织机构，配备专（兼）职人员及相应设施，设立医疗救助就医窗口，确保救助对象方便就医。
第十三条　定点济困医疗机构应坚持定点接诊制度，建立医疗救助费用台帐，单独管理，单独结算，严禁转嫁费用。
第十四条　救助对象需要在定点济困医疗机构住院治疗的，定点济困医疗机构应根据病情向救助对象预收部分医疗费预付金，并开具医疗费预付金预交单。医疗费预付金收取额度为：500元-1000元。
救助对象出院结算时，医疗费预付金可冲减住院自负部分的医疗费，其余部分应退还救助对象。
第十五条 建立健全医疗救助工作的民主监督机制，及时将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等向社会公布，接受群众的社会监督，做到政策公开、资金公开、保障对象公开。
第十六条 在定点济困医疗机构住院治疗的第一类救助对象，因定点济困医疗机构的医疗技术条件原因无法医治的，由三级定点济困医疗机构出具转院证明，经市医疗救助协调领导小组办公室批准，转往指定的医疗机构治疗。
第四章 医疗救助资金筹集和管理
第十七条 本市建立城乡医疗救助资金，由市医疗救助协调领导小组集中管理，专款专用，单独核算，结余资金滚入下年度使用。
第十八条 市医疗救助协调领导小组每年应当从城乡医疗救助资金中提取5%作为城乡医疗救助健康教育经费。
第十九条 城乡医疗救助资金来源为：（一）上级民政、财政补助资金。（二）市、区（县）两级财政预算安排的救助对象医疗救助统筹费。（三）市级财政、民政部门从留存本市的福利彩票公益金中提取15%的资金。（四）社会各界的捐赠资金。（五）可用于城乡医疗救助的其他资金。
第二十条 救助对象医疗救助统筹费标准为每人每年180元，由市、区（县）两级财政共同承担。具体比例：沙依巴克区，市级财政承担60%，区级财政承担40%；天山区、水磨沟区，市、区两级财政各承担50%；经济技术开发区（头屯河区）、高新技术产业开发区（新市区），市级财政承担30%，区级财政承担70%；达坂城区、乌鲁木齐县全部由市级财政承担；米东区全部由区级财政自行承担。
第二十一条 救助对象医疗救助统筹费计算年度为当年1月1日至当年12月31日。
第二十二条 市、区（县）救助对象医疗救助统筹费由两级财政部门根据同级民政部门统计汇总的救助对象数据分别筹集，并于当年度4月30日前划拨至市医疗救助协调领导小组办公室设立的医疗救助资金专户。对于当年度内新增的救助对象，由区（县）民政部门在其开始享受救助待遇的次月初分别向市民政局和同级财政部门填报新增救助对象名册，并及时统筹医疗救助费。对于取消救助待遇的救助对象，从取消救助待遇的次月起，停止享受城乡医疗救助待遇。
第二十三条 市医疗救助协调领导小组可根据各区（县）医疗救助工作开展需要，拨付相应资金，方便区（县）及时开展城乡医疗救助工作。区（县）人民政府民政部门应相应设立城乡医疗救助资金专账，用于办理资金的收支业务。
第二十四条 救助资金实行分级核算。各区（县）应加强城乡医疗救助资金管理，做到资金收支基本平衡。
第二十五条 民政、财政、监察、审计等部门要加强对医疗救助资金使用情况的监督检查。第五章 组织与实施。
第二十六条 医疗救助实行“政府主导、民政主管、部门配合、社会参与”的工作运行机制。市政府成立“乌鲁木齐市城乡医疗救助工作协调领导小组”，负责指导和协调全市医疗救助工作。协调小组下设办公室，办公室设在市民政局，负责协调小组的日常工作。各区（县）也应成立相应机构，负责指导和协调本地区医疗救助工作。
第二十七条 各级政府应切实加强领导，精心组织，认真实施，配备必要的人员和工作经费，工作经费按不少于上年各方面到位资金总额的3%予以足额安排。各有关部门密切配合，加强制度衔接，为做好医疗救助工作提供有力支持。
第二十八条 民政部门负责牵头组织实施和管理医疗救助工作，研究制定医疗救助政策和实施细则，建立健全医疗救助各项规章制度。
第二十九条 财政部门负责医疗救助资金的筹集和拨付，并会同民政等相关部门，加强对资金管理和使用情况的监督检查。
第三十条 卫生部门负责加强对定点济困医疗机构的监管，规范医疗服务行为，督促落实医疗优惠政策，鼓励并引导定点济困医疗机构优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术，控制医疗费用的不合理增长。
第三十一条 劳动和社会保障部门、卫生部门负责做好城乡经济困难家庭人员参加居民医保、新农合的服务管理工作。
第三十二条 残疾人联合会负责重度残疾人的认定，配合民政部门做好重度残疾人的医疗救助工作。
第三十三条 审计、监察部门负责对医疗救助资金的审计监督，确保资金安全和合理使用。第三十四条 有关单位、组织和个人应如实提供所需资料，配合做好医疗救助工作的调查核实。
第三十五条　救助对象与定点济困医疗机构之间因医疗救助服务问题发生争议，可向市医疗救助协调领导小组办公室申诉。
第三十六条　定点济困医疗机构在提供医疗救助服务过程中有下列行为之一的，市医疗救助协调领导小组可视情节轻重，对其进行通报批评、责令限期整改，暂停或取消其定点资格，违反规定，套取救助资金或造成救助资金损失的，根据相关规定追回有关费用：（一）诊治、记帐不认真查验相关证明，将非城乡医疗救助对象的医疗费用列入城乡医疗救助对象医疗救助资金支付或不按规定结算医疗费用的；（二）采取分解住院人次，套取城乡医疗救助对象医疗救助资金的；（三）拒绝接受本医疗机构收治范围的病人的；（四）不按处方剂量给药的；（五）将处方用药换成基本医疗用药目录以外的药品或物品的；（六）违反医疗收费标准和药品价格管理有关规定，造成城乡医疗救助对象医疗救助资金损失的。
第三十七条　救助对象在就医过程中伪造、涂改处方和医疗费用单据等凭证虚报冒领医疗费的，市医疗救助协调领导小组应当视情节轻重，暂停或取消其医疗救助待遇，追回虚报冒领医疗费用。第三十八条 民政、卫生行政部门工作人员在办理城乡医疗救助业务过程中，滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，由其所在单位或者上级主管机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章 附 则
第三十九条 本办法自2011年 7月1日起施行。《乌鲁木齐市城市居民最低生活保障对象医疗救助暂行办法》（乌政办〔2006〕94号）、《乌鲁木齐市农村特困群体医疗救助暂行办法》（乌政办〔2008〕105号）同时废止。